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投薬結果確認せず死亡 60代男性患者、肝障害か 静岡

(2018/6/15 08:00)

 県立静岡がんセンター(長泉町)は14日、抗がん剤治療を受けていた県東部の60代の男性患者に肝機能障害が発生していたにもかかわらず、血液検査結果の確認をせずに治療を継続し、昨年死亡する医療事故があったと発表した。男性は肝転移のある直腸がんのステージ4で、直接の死因は薬剤性肝障害の可能性が高いという。
 同センターによると、男性は昨年7月に新たな抗がん剤治療を開始し、毎週血液検査を受けていた。4週間経過時の検査で肝障害を示す数値が急上昇していたが治療は継続され、その後肝障害の悪化により緊急入院した。一時的に改善傾向にあったが、9月上旬に死亡した。
 男性が服用していたのは、肝障害の副作用がある抗がん剤。通常、医師が血液検査のデータを確認してカルテに転記することになっているが、投薬開始から4週間後のデータの一部がカルテに記載されていなかった。担当医は「なぜ確認しなかったのか記憶がない」と話しているという。
 同センターは▽外来診療で医師が採血データを印刷して患者に交付する▽薬剤師がチェックシートで確認する-など多職種による再発防止策を講じ、外部の専門家を含む医療事故調査委員会で検証、保健所や医療事故調査・支援センターなどに届け出た。遺族と示談が成立しているという。高橋満病院長は「患者やご遺族に多大な心痛を与え、深くおわびします」と陳謝した。

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